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Otro daño colateral del COVID-19: aumenta la mortalidad por la desatención de enfermedades cardiovasculares

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El fenómeno ya se registró en algunas zonas de Europa y hay temor de que se repita en países de otros continentes. La Sociedad Argentina de Cardiología elaboró un documento para concientizar sobre la cuestión

No debe haber dilema entre tratar a pacientes infectados por COVID -19 y a otros con enfermedad cardiovascular (ECV) – infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca-. Aunque luego de tres meses de este tiempo signado por las prioridades que fijó la agenda relacionada al SARS-CoV-2, parece que sí lo hubiera.

En este contexto pandémico, las autoridades sanitarias de los diferentes países del mundo eligieron como principal estrategia epidemiológica el aislamiento preventivo y obligatorio; provocando una hiperatención de los sistemas de salud- en el globo y en el caso argentino- sobre los infectados por coronavirus, y desatendiendo el resto de las enfermedades en general. Esta infrautilización de las consultas médicas y de las intervenciones que han demostrado beneficio clínico en los pacientes con enfermedades pre-existentes, o en aquellos susceptibles a desarrollarlas será traducida en un incremento prevenible de muertes por ECV. También se observó un incremento marcado de la mortalidad total en varios países durante la pandemia que no se explica totalmente por el virus, lo que evidencia que está aumentando la mortalidad de otras enfermedades.

Infobae tuvo acceso al documento científico que elaboró la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) en consenso entre sus miembros, y con el objetivo de abrir otros mensajes hacia la sociedad para prevenir nuevas muertes. E hizo hincapié en una especie de “paquete de propuestas” de cómo implementar un proceso de continuidad de la atención cardiovascular en tiempos de COVID-19.

En la Argentina, las consultas cardiológicas se redujeron entre el 50 y 60 por ciento

En la Argentina, las consultas cardiológicas se redujeron entre el 50 y 60 por ciento

La enfermedad cardiovascular (ECV) que abarca el infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca lidera el ranking de muertes, ya sea a nivel global como en Argentina (100.000 muertes anuales, 280 muertes por día), como así también en años perdidos de vida ajustados por discapacidad.

En diálogo con InfobaeJosé Luis Navarro Estrada, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y jefe médico de cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires apuntó, “el objetivo de la medicina es reducir la mortalidad independientemente de quien la produzca. En todo el mundo disminuyó “la llegada a tiempo” de estos enfermos a los consultorios, para que reciban tratamiento cardiológico. Llegan tarde y en estado grave; con peor evolución que antes del coronavirus y con un aumento notable de la mortalidad ”.

“Las muertes por coronavirus no llegan en el caso argentino a 200 casos, pero es probable que cuando miremos en el tiempo la muerte cardiológica veamos un aumento que superará por mucho a las muertes por COVID . Nosotros queremos que se atiendan las dos cosas. Si bien estamos en una etapa temprana de la pandemia, ya existe evidencia indirecta de que la desatención de la ECV está causando un incremento objetivo de la mortalidad. Se observó un incremento de mortalidad total en ciertas regiones de España, Italia y Europa en general, por encima de lo esperado por la pandemia COVID-19 ”, aseveró Navarro Estrada.

El documento de la SAC por dentro

Entre los puntos fundamentales que ofrece el documento de la SAC con apoyo de la Fundación Cardiológica Argentina (FCA), Enfermedad Cardiovascular en tiempos de COVID-19 emerge con información precisa y veraz, la intención clara de informar y alertar precozmente a la sociedad y a las autoridades sanitarias que demorar, reducir la intensidad o dejar de cumplir con las medidas de prevención y tratamiento que han demostrado beneficio en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV), va indefectiblemente a causar mayor mortalidad.

Agregó Navarro Estrada: “Cómo sociedad científica creemos imperiosa la necesidad de informar a la sociedad y a las autoridades sanitarias que existirá un incremento marcado de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares debido al mal control clínico, a la postergación y a la no realización de procedimientos no invasivos (estudios de imágenes) e invasivos (cateterismos diagnósticos y terapéuticos) y cirugías, que han demostrado reducir la morbimortalidad en estos pacientes”.

Un documento de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) recordó cuándo hay que consultar de urgencia ante síntomas cardiovasculares

Un documento de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) recordó cuándo hay que consultar de urgencia ante síntomas cardiovasculares

“Hay mensajes erróneos o confusos que sobrevuelan a esta pandemia global y que crearon una especie de parálisis en la sociedad en general , en Argentina y en el mundo también- . Y algo muy delicado es ver cómo ese pánico cunde, y que también tuvo efectos negativos en el personal de la salud, que tiene miedo de ir a su lugar de trabajo” , dijo el cardiólogo Navarro Estrada a Infobae.

El documento SAC-FCA ofrece además un protocolo para darle continuidad a la atención de los pacientes con enfermedad cardiovascular reduciendo al mínimo posible la propagación del virus. Planteando como estrategia fundamental para retomar la atención cardiológica en consultorio, que las instituciones médicas se encuentren segmentadas por sectores COVID y NO COVID.

La enfermedad cardio-vascular (ECV) es la primera causa de muerte global. Se estima que cada año mueren 18 millones de personas representando el 31.8% del total de todas las muertes. A pesar de que la carga de ECV aumenta año a año, ésta va decayendo cuando se contempla el envejecimiento global de la población. En otras palabras, se estima que las intervenciones basadas en la evidencia que se implementan (como modificaciones del estilo de vida, medicamentos, e intervenciones quirúrgicas y por catéteres) se están traduciendo en un mejor control de la carga global de enfermedad por ECV.

En España (aquí Puerta de Alcalá) se ha detectado una caída del 40% de la utilización de angioplastia coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio (tratamiento estándar) y un 80% en procedimientos de cardiopatía estructural durante la pandemia.

En España (aquí Puerta de Alcalá) se ha detectado una caída del 40% de la utilización de angioplastia coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio (tratamiento estándar) y un 80% en procedimientos de cardiopatía estructural durante la pandemia.

El documento de la SAC – FCA incluyó que en ciertas regiones de Europa hubo un incremento de la mortalidad total al doble o triple, superior a la adjudicable por COVID-19. Si bien esto puede darse por testeo insuficiente, la mayoría de los pacientes que fallecen lo hacen en el medio hospitalario, donde la mayoría han sido testeados. Por lo tanto, este incremento desmedido de la mortalidad puede ser una evidencia indirecta de peor manejo de las urgencias o emergencias no relacionadas al COVID-19.

El documento SAC realza de manera pormenorizada la importancia de garantizar la atención cardiovascular con la menor posibilidad de contagio hacia los pacientes y hacia los profesionales de la salud. Los contactos presenciales del paciente con el sistema de salud serán realizados bajo normas especiales de bioseguridad que reduzcan al mínimo el riesgo de contagio por COVID-19 . Este aspecto deberá contemplar diferentes escenarios.

El documento científico de la SAC alertó sobre no postergar tratamientos o estudios cardiovasculares; sino realizarlos con estrictas normas de seguridad. Además, flexibilizar y aumentar todo lo posible el uso de tests, según se cuente con mayor disponibilidad. Comunicar a la población lo enunciado en las estrategias para la atención cardiovascular. REUTERS/David Ryder

El documento científico de la SAC alertó sobre no postergar tratamientos o estudios cardiovasculares; sino realizarlos con estrictas normas de seguridad. Además, flexibilizar y aumentar todo lo posible el uso de tests, según se cuente con mayor disponibilidad. Comunicar a la población lo enunciado en las estrategias para la atención cardiovascular. REUTERS/David Ryder

El documento de la SAC concluyó sobre los nuevos paradigmas de época que impone el SARS-CoV 2 que la enfermedad cardiovascular está subdiagnosticada y subtratada, con la consecuencia potencial de un incremento de la mortalidad. Si bien el problema es multicausal, la baja en las consultas y tratamientos de los pacientes con ECV se pueden circunscribir a cuatro razones principales: 1) temor a concurrir a la consulta médica y/o instituciones por el riesgo de contagio y la cuarentena, 2) dificultades en el traslado, 3) dificultad operativa y 4) la reprogramación de casos de alto riesgo . Si la cuarentena se mantiene en el tiempo, con las unidades de cuidados intensivos cardiovasculares semi-ocupadas, no deberían postergarse cirugías programadas cardiovasculares, procedimientos endovasculares por hemodinamia ni procedimientos electrofisiológicos.

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Por las nuevas variantes de COVID-19, expertos temen que volvamos al casillero inicial de la pandemia

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Los especialistas hablan de un fortalecimiento de la pandemia para los próximos meses si los planes de vacunación no son lo suficientemente veloces

Los avances en los planes de vacunación, y los buenos resultados que vienen demostrando, no han sido aun suficientes para despejar las dudas de varios especialistas, quienes están pronunciado su temor. Incluso algunos virólogos fueron mas allá y ensayaron la idea de que “el año próximo podamos volver a la casilla de salida con una variante del virus mas resistente”.

“Marzo y abril estarán bajo tensión, y los próximos dos meses serán difíciles de vivir” , advirtió el profesor Arnault Fontanet, miembro del Consejo Científico de Francia. Desde Alemania, el ministro de Salud alemán, Jens Spahn, instó a sus conciudadanos a ser cautelosos, en medio del aumento en el número de infecciones por coronavirus, mientras las escuelas se preparan para reabrir en el país. Un desarrollo atribuido a la rápida propagación de la variante británica de la enfermedad, considerada más contagiosa.

Es una sensación que inquieta y que resurge cuando está por comenzar el mes de marzo y los resultados de la vacunación y eficacia de las “ampollas anticovid” en Estados Unidos, Israel y Reino Unido, parecen reflejar que estamos transitando el inicio del final de la pandemia. En todos los casos los epidemiólogos se preguntan los efectos de las variantes sobre el futuro del SARS-CoV-2.

Cambio de tendencia

Francia es un ejemplo del cambio de dirección del virus. Tres semanas después de la sorpresiva decisión del presidente Emmanuel Macron de no reconfigurar el país, el gobierno vuelve a estar presionado ante el resurgimiento de los contagios, en especial en los Alpes Marítimos, Moselle y el Norte. Después de mostrar optimismo, el ministro de Sanidad francés, Olivier Véran, que llegó a predecir hace semanas que Francia “nunca se reconfinaría”, ahora está aceptando modelos de cuarentenas para los fines de semana como las decretadas hace horas.

“Hacemos proyecciones. Se ajustan diariamente y solo son válidos si todas las variables permanecen iguales. Simplemente predicen lo que pasará si no hacemos nada”, dicen en el Instituto Louis Pasteur de Francia.“Hacemos proyecciones. Se ajustan diariamente y solo son válidos si todas las variables permanecen iguales. Simplemente predicen lo que pasará si no hacemos nada”, dicen en el Instituto Louis Pasteur de Francia.

Para Jean-Stéphane Dhersin, subdirector científico del Instituto Nacional de Ciencias Matemáticas de Francia y responsable de la plataforma de modelado MODCOV19, “con las diferentes variantes que circulan en la región, nos enfrentamos a una serie de epidemias”. Por tanto, los resultados generales no pueden dar una indicación satisfactoria de la dinámica real. El problema es que, debido a la falta de secuenciación, no hay forma de monitorear con precisión todas estas epidemias”, le dijo al diario francés Le Figaro.

La Comisión Europea ha hecho una advertencia a todos los países miembros, en virtud del imposible descifrado del futuro de la pandemia. El informe del organismo le reclamó a los socios que aceleren el análisis las secuencias genómicas, según la institución en niveles insuficientes para saber la progresión y el destino de la pandemia. Los datos de la Comisión señalan que España estaba secuenciando y publicando apenas el 0,078% de los casos, un porcentaje mayor que el de Alemania (0,061%), pero muy inferior al de Dinamarca (15%). Para el organismo la información genética del coronavirus debería estar secuenciada al menos el 5% de los casos de covid y, preferiblemente, en el 10%.

De variantes a hospitalizaciones

Las proyecciones de los epidemiólogos se basan en datos, los cuales condicionan sus métodos “predictivos”. Philippe Amouyel, jefe del Departamento de Epidemiología y Unidad de Salud Pública del Institut Pasteur de Lille, explicó: “Hacemos proyecciones. Se ajustan diariamente y solo son válidos si todas las variables permanecen iguales. Simplemente predicen lo que pasará si no hacemos nada”. El no tener demasiada información sobre los cambios del Sars-Cov-2 limita conocer su comportamiento.

Esta carencia también permite escenarios alarmistas. Si bien los datos son pocos, las primeras conclusiones describen que las variantes producen un mayor propagación. Los datos del Institut Pasteur de Lille analizaron escenarios a partir de cifras de una “encuesta flash”, que mide la progresión exponencial de los virus mutantes (del 3,3% de las pruebas al 14% en aproximadamente un mes). También observan mejor lo que ocurre en el exterior, entre los ingleses, los daneses, los portugueses. A partir de estas observaciones, las conclusiones indican que a partir de las variantes el número de hospitalizaciones semanales podría llegar a ser muy elevado entre las semanas 8 y 10 o a principios de marzo.

El número de hospitalizaciones semanales podría llegar a ser muy elevado entre marzo y abril producto de las variantes.El número de hospitalizaciones semanales podría llegar a ser muy elevado entre marzo y abril producto de las variantes.

Jean-Stéphane Dhersin sostiene desde el Instituto Nacional de Ciencias Matemáticas de Francia que la explosión aún no se ha producido, incluso en los departamentos franceses donde las variantes superan seguramente el 50% de las contaminaciones. La variante inglesa se consideró 1,5 veces más contagiosa que la cepa histórica, pero “es posible que este coeficiente estuviera sobreestimado.

Otro trabajo del equipo del laboratorio de enfermedades infecciosas de Montpellier habla de una sobrecontagiosidad alrededor del 36% (es decir, un coeficiente de 1,36). La situación sigue siendo extremadamente tensa a nivel hospitalario, este incremento, aunque menor que los primeros cálculos, podría provocar una sobrecarga del sistema a finales de marzo. La tendencia a la vista de lo sucedido sigue siendo pesimista.

¿Con las vacunas será suficiente?

La respuesta está en la eficacia de las vacunas y en la velocidad de administración, esto último algo que por ahora pueden ostentar Israel, Reino Unido y Estados Unidos. En el caso de Francia, y al ritmo actual, las dosis actuales no evitarán, sin restricciones adicionales, un salto en las hospitalizaciones a un nivel por encima del pico de la primera ola, estima un estudio del Institut Pasteur.

Este repunte de las hospitalizaciones, que ha descendido levemente desde principios de febrero, está vinculado a la progresión de la variante de origen británico del coronavirus, estimada un 50% más contagiosa que la cepa histórica. Debería representar la mayoría (56%) de los casos nuevos a partir del 1 de marzo y casi todos (91%) un mes después, según los modelos de los investigadores.

Alemania vive una situación similar. Esto provocó que la canciller Angela Merkel quiera asegurarse que 10 millones de personas puedan ser vacunadas contra el virus corona en una semana. “La campaña de vacunación ahora se acelerará cada vez más”, dijo en una entrevista con el “Frankfurter Allgemeine Zeitung”.

“La campaña de vacunación ahora se acelerará cada vez más”, dijo Angela Merkel en una entrevista con el “Frankfurter Allgemeine Zeitung”. Europa Press “La campaña de vacunación ahora se acelerará cada vez más”, dijo Angela Merkel en una entrevista con el “Frankfurter Allgemeine Zeitung”. Europa Press

“Actualmente estamos hablando de cómo es logísticamente posible inocular de 7,5 a 9,5 millones de dosis en una semana”. En Alemania, ya se han realizado más de cinco millones de vacunaciones, y casi dos millones de personas ya cuentan con la protección total de la segunda dosis. Este apuro, junto a una cribado masivo propuesto, buscan esquivar las proyecciones, quizás alarmistas, pero que indican que otra ola de covid-19 es altamente probable.

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El Reino Unido “pierde” a un misterioso paciente de Covid con la variante amazónica “P1”

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Llegó desde San Pablo justo antes de que comenzarán las cuarentenas para viajeros. Nadie sabe dónde está o quién es. Sería uno de los primeros en entrar con esa cepa.

Gran Bretaña está en busca de un paciente perdido de la variante de Manaos de coronavirus, que puede propagarse rápidamente en el reino y nadie sabe donde está. El paciente habría llegado antes que se instalara el sistema de la cuarentena obligatoria en los hoteles y nadie sabe dónde vive.

Al menos se han encontrado seis casos positivos de esta variante en el reino. Esta

Las autoridades buscan encontrar personas que viajaban en el vuelo LX318 de Swissair desde San Pablo. Foto: AFP

Las autoridades buscan encontrar personas que viajaban en el vuelo LX318 de Swissair desde San Pablo. Foto: AFP

Cualquiera que haya realizado una prueba de Covid el 12 ó 13 de febrero ahora debe ponerse en contacto con una línea de ayuda, si no obtuvo los resultados o cree que no proporcionó los datos de contacto.

Los funcionarios de salud están buscando a un paciente misterioso de Covid, que se cree que es uno de los primeros en el Reino Unido en tener una variante brasileña, que puede propagarse más rápidamente y responder menos a las vacunas. No se conoce su nacionalidad hasta ahora.

Se han detectado seis personas infectadas con la “variante preocupante” en el Reino Unido, dijeron las autoridades el domingo por la noche.

Public Health England (PHE) ha admitido que no tiene idea de quién es uno de ellos ni dónde se le hizo el test. Los funcionarios de salud han comenzado una dura investigación para tratar de encontrar a la persona y rastrear a cientos de pasajeros en una serie de vuelos de conexión al Reino Unido desde Brasil a principios de este mes.

PHE está particularmente preocupado por esta variante brasileña, llamada P1, porque sus mutaciones comparten el sello de una variante sudafricana que responde menos a las vacunas contra el Covid.

A la variante se la detectó por primera vez circulando en Manaos, norte de Brasil, en diciembre. El resultado en la ciudad fue una catástrofe sanitaria, con hospitales desbordados y sin oxígeno suficiente para los pacientes. Hubo dos oleadas. Fuera de Brasil, solo se había detectado en viajeros que iban a Japón hasta ahora.

También se cree que la variante de Manaos es más contagiosa que la cepa original de Covid, similar a la cepa Kent, que impulsó un aumento de casos en Gran Bretaña en los últimos meses. Ahora la variante británica se ha extendido a Francia, donde es mayoritaria.

Una segunda variante menos preocupante de Brasil, llamada P2, se encontró en el Reino Unido en enero.

Dos de los casos de la variante de Manaos en Inglaterra están en el sur de Gloucestershire, donde dos contactos dentro del mismo hogar dieron positivo de Covid. Pero esperan los resultados de la secuenciación genética para determinar si tienen la nueva variante. En este caso, todos los contactos han sido identificados. A su regreso desde Brasil a ellos no les exigieron la cuarentena en el hotel porque no estaba establecida hasta el 15 de febrero.

Los funcionarios de salud dijeron que desplegarán “tests” en cinco áreas del condado con el fin de buscar más contagios y aumentar el número de casos positivos que se secuencian.

Se cree que el tercer caso en Inglaterra no está vinculado. Los funcionarios de salud dijeron que se está llevando a cabo una investigación para encontrar a la persona que dio positivo por la variante, ya que no completaron su tarjeta de registro de test. Admitieron que no tenían idea de dónde podría estar la persona en el país.

Puesto de testeo en Londres. Foto: EFE

Puesto de testeo en Londres. Foto: EFE

Podría ser más probable que se hubieran sometido a una prueba casera del virus, porque se supone que los funcionarios de los centros de testeo deben verificar que se envíen los datos de contacto.

Los acontecimientos provocaron críticas a las políticas del Gobierno. El Partido Laborista exigió investigaciones urgentes sobre por qué los casos no se detectaron más rápidamente.

También se han encontrado tres casos en Escocia e involucran a personas que regresaron de Brasil vía París y luego Londres antes de tomar un vuelo a Aberdeen. Los funcionarios se enteraron de los casos ingleses el viernes y de los escoceses el sábado.

El gobierno escocés dijo que rastrearía a los pasajeros en este vuelo, pero se negó a decir cuándo sería, citando la confidencialidad del paciente.

No se cree que los casos estén relacionados con los tres casos confirmados en Inglaterra. Todos los pasajeros de ambos vuelos deberían haber estado en cuarentena en casa durante 10 días. La Organización Mundial de la Salud ha sido informada de los casos.

La Dra. Susan Hopkins, directora de respuesta estratégica de PHE para Covid-19, dijo: “Hemos identificado estos casos gracias a las capacidades de secuenciación avanzadas del Reino Unido. Lo que significa que estamos encontrando más variantes y mutaciones que muchos otros países y, por lo tanto, podemos actuar rápidamente” dijo.

“Lo importante a recordar es que Covid-19, no importa qué variante sea, se propaga de la misma manera. Eso significa que las medidas para detener su propagación no cambian”, describió.

La diputada laborista Yvette Cooper, quien preside el comité de asuntos de interior de los Comunes, dijo: “Este desarrollo preocupante muestra las debilidades en las medidas fronterizas Covid del Gobierno”.

La variante de Brasil se identificó por primera vez un mes antes de que se presentara uno de estos casos el 10 de febrero y muchas semanas después de que se advirtiera al primer ministro que los vuelos indirectos eran un problema. Pero el gobierno retrasó la implementación de medidas más estrictas, dijo la ex ministra laborista.

Ella puso la cuarentena en los hoteles bajo la lupa. Dijo que había demasiados agujeros en el actual sistema de cuarentena hotelera, que solo cubre al uno por ciento de los viajeros. “Necesitamos saber con urgencia cómo han llegado todos estos casos al país y por qué no se evitaron o no se detectaron a su llegada. Para que las lecciones se puedan aprender rápidamente y las políticas se cambien para proteger el programa de vacunas de la llegada de más casos”, pidió.

Paul Charles, director ejecutivo de la consultora de viajes The PC Agency, dijo: “Esto pone en duda las medidas fronterizas que el gobierno afirmó que eran impermeables para evitar la entrada de variantes. Es por eso que solo los test a la llegada serán exitosas para prevenir la llegada de variantes en el Reino Unido “.

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La OMS le bajó el pulgar a la hidroxicloroquina: desaconsejó “fuertemente” su uso contra el coronavirus

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Un grupo de expertos del organismo concluyó que “no tuvo un efecto significativo” en la prevención ni el tratamiento de la enfermedad.

El uso de la hidroxicloroquina como medida de profilaxis para prevenir el coronavirus ha sido “fuertemente” desaconsejado por un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud.

Ese fármaco ha dejado de ser “una prioridad de investigación” y los recursos deberían centrarse en otros más prometedores para prevenir la enfermedad, según un artículo que publica este lunes British Medical Journal (BMJ) y elaborado por expertos internacionales del Grupo de Desarrollo de Directrices de la OMS.

La “firme recomendación” emitida por los expertos se basa en “pruebas de alta certeza” procedentes de seis ensayos controlados aleatorios con más de 6.000 participantes, con y sin exposición conocida a una persona infectada por el SARS-Cov-2.

La hidroxicloroquina, según lo que los expertos califican pruebas de alta certeza, “no tuvo un efecto significativo sobre la muerte y el ingreso en el hospital”.

Además, las pruebas de certeza moderada mostraron que este fármaco “no tuvo un efecto significativo” sobre la infección por covid-19 confirmada en el laboratorio y “probablemente aumenta el riesgo de efectos adversos“.

Esta directriz se aplica a todos los individuos que no tienen Covid-19, independientemente de su exposición a una persona con infección por la enfermedad.

La recomendación de hoy es la primera versión de una “directriz viva” sobre los medicamentos para prevenir la Covid-19, desarrollada por la OMS, con el objetivo de proporcionar “una orientación fiable” sobre la gestión de la enfermedad y ayudar a los médicos a tomar mejores decisiones con sus pacientes.

Las directrices vivas son útiles en áreas de investigación que evolucionan rápidamente, como la Covid-19, porque permiten a los investigadores actualizar los resúmenes de evidencia previamente examinados y revisados por otros científicos, explica el BMJ.

El uso de la hidroxicloroquina fue propuesto al inicio de la pandemia para tratar a pacientes de coronavirus, pero el pasado junio la OMS anunció el fin definitivo de los ensayos clínicos, tras demostrar varias investigaciones que no reducía la mortalidad. Ahora desaconseja también su uso para prevenirla.

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